Каротидная эндартерэктомия была разработана более 50 лет назад и успешно применяется у пациентов с атеросклерозом сонных артерий. Только в США за год делают около 100 тыс. таких операций.
Ее цель – профилактика ишемического поражения мозга. У большинства больных, перенесших инсульт, причиной его послужил атеросклероз сонных артерий. Исследования показали, что сужение даже нескольких сосудов, питающих головной мозг, может некоторое время не давать неврологических симптомов и проявить себя только развитием серьезного осложнения.
Статистикой подтверждается, что риск инсульта напрямую зависит от того, насколько стенозированы артерии. Но маленькие нестабильные бляшки не менее опасны. Они становятся источниками тромбов, разносимых с током крови в мелких сосудах головного мозга. По такому механизму развиваются транзиторные ишемические атаки, среди обывателей называемые микроинсультами.
Кому показана эндартерэктомия
Для успешной борьбы с осложнениями атеросклероза разработано несколько видов оперативного лечения. Каждый из них имеет свои технические трудности, особенности и показания. Хотя в современной медицине предпочтение отдается малоинвазивным и внутрисосудистым операциям, в отдельных случаях они неприменимы.
Каротидная эндартерэктомия — это реконструктивное вмешательство, которое позволяет восстановить нормальный ток крови к головному мозгу.
Суть операции заключается в извлечении отложений атеросклеротических масс и поврежденного участка интимы — внутренней выстилки кровеносного сосуда — из сонных артерий.
Показаниями к эндартерэктомии служат такие состояния:
- перенесенная транзиторная ишемическая атака;
- сужение просвета артерии более 70%;
- бляшки с признаками нестабильности в виде изъязвлений или тромбов;
- атеросклеротические бляшки сонных артерий с обеих сторон;
- профилактика повторного инсульта.
Противопоказания включают совокупность факторов риска, которые могут стать причиной угрожающих жизни осложнений:
- перенесенный в последние полгода инфаркт миокарда;
- тяжелая гипертония;
- прогрессирующие неврологические нарушения;
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- возраст более 70 лет.
Наличие факторов риска требует тщательной оценки имеющихся данных для принятия решения о проведении операции и выборе оптимальной методики. Если больному требуется удаление бляшек с обеих сторон, сначала ее делают там, где артерия сужена больше.
Предоперационная подготовка
Кроме обычных анализов, для уточнения состояния атеросклеротической бляшки больным назначается УЗИ сосудов шеи. Это безболезненное и безопасное исследование позволяет получить информацию о степени сужения сонных артерий, наличии тромбов и скорости кровотока. Если данных будет недостаточно для принятия решения, врач назначит дополнительные обследования.
Наиболее информативна ангиография, когда рентгеновские снимки делаются при непосредственном введении контрастного вещества в сонную артерию. Это исследование сопряжено с определенным риском и выполняется только по показаниям.
Если у пациента когда-либо были проблемы с желудком, ему назначается фиброгастроскопия. Необходимо убедиться, что на слизистой нет язвы или эрозий, поскольку в послеоперационном периоде больному предстоит прием антикоагулянтов. При язве желудка они противопоказаны из-за высокого риска кровотечения. Во избежание осложнений операцию придется отложить и пройти курс противоязвенной терапии.
Виды и этапы операции
Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в условиях местного обезболивания или под наркозом. Оба метода имеют свои достоинства и опасности. Выбор осуществляется индивидуально с учетом общего состояния больного и особенностей выбранной техники оперирования.
Независимо от вида анестезии проводится непрерывный мониторинг ЭКГ, насыщения крови кислородом, периферического пульса и артериального давления. Последний показатель измеряется инвазивно, непосредственно через тонкий катетер в лучевой артерии на стороне, противоположной операции. Удерживать оптимальный уровень давления необходимо для обеспечения адекватного кровоснабжения мозга.
Кожный разрез 7–10 см обычно выполняют сверху вниз по ходу внутреннего края кивательной мышцы. Действуя очень осторожно, хирург обнажает участок, где общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную. Там, в области разветвления и располагаются атеросклеротические бляшки.
Основные этапы операции врач выполняет под лупой, которая дает увеличение в 3–4 раза.
Чтобы работать в просвете сосуда, нужно остановить кровоток, и для этого на артерию накладываются зажимы. Но прежде оценивают, насколько безопасным для пациента будет такое пережатие, как он его перенесет. Если необходимо сохранить кровоток на стороне операции, в сосуд устанавливают трубочку выше и ниже уровня зажимов для обхода оперируемого участка. Затем переходят к основному этапу, который может быть выполнен в двух видах.
Классическая эндартерэктомия
После наложения зажимов производят продольный разрез артерии, начиная и заканчивая его за границами бляшки. Пораженную интиму отслаивают в обоих направлениях по окружности сосуда. Начиная из просвета общей сонной артерии, выделяют и извлекают бляшку. На стенку накладывается шов или заплата.
Эверсионная эндартерэктомия
Поперечным разрезом внутренняя сонная артерия отделяется от общей сонной. Бляшку извлекают из просвета сосуда, как бы выворачивая его наизнанку. При ушивании поперечного разреза заплата не требуется.
Прежде чем начать наложение сосудистого шва, просвет артерии тщательно промывают и осматривают. Там не должно оставаться малейших кусочков бляшки или обрывков интимы. До того как шов закончен, делается пробное кровопускание поочередно из всех артерий. Хирург еще раз убеждается, что сосуды проходимы и свободны от атеросклеротических масс.
Когда шов наложен, с сонных артерий снимают зажимы, строго соблюдая определенную последовательность. Это дополнительная мера безопасности, чтобы предотвратить попадание в мозговые сосуды обрывков интимы или пузырьков воздуха.
Ушивая кожную рану, хирург оставляет в ней дренаж в виде трубочки или полоски. Он нужен для предотвращения образования гематомы, на следующий день его обычно удаляют. Вопросы особенностей послеоперационного наблюдения и сроков выписки домой решаются индивидуально.
Как уменьшить вероятность осложнений
Риск сопутствует любой операции, но в предварительной подготовке и самой технике оперирования предусмотрены мероприятия для повышения безопасности. Особое внимание во время эндартерэктомии уделяется контролю артериального давления. Его оптимальный уровень поддерживается медикаментозно на протяжении всего времени пережатия сосудов.
Гипертония является серьезным фактором риска послеоперационных осложнений, поэтому за несколько недель до операции могут быть назначены дополнительные лекарства. Уровень «рабочего» артериального давления не должен превышать 180/110 мм рт. ст. Отказ от курения тоже улучшает переносимость операции и результаты дальнейшего лечения.
В послеоперационном периоде пациентам предписывается длительно принимать противосвертывающие препараты. По показаниям врач может назначить статины или гипотензивные средства. Для предупреждения образования новой бляшки важно держать под контролем давление и холестерин. После операции желательно соблюдать диету и воздержаться от курения.
В большинстве случаев каротидная эндартерэктомия дает хорошие результаты, улучшая кровоснабжение головного мозга.
